Presento a continuación algunos comentarios sobre el interesante libro de Víctor Hernández Espinosa, recientemente publicado. Freud opinaba que los psicóticos no eran accesibles al tratamiento psicoanalítico y, en consecuencia, no les dedicó mucha atención en sus escritos salvo el conocido trabajo sobre la paranoia (Schreber), y algunos artículos sueltos delimitando los diagnósticos de neurosis y psicosis. El panorama cambió con las aportaciones teóricas de la Escuela Inglesa. Recordemos al respecto los trabajos fundamentales de Herbert Rosenfeld y Wilfred Bion. Sin embargo, a pesar de ser un asunto repetidamente tratado, no se puede decir que la cuestión del tratamiento psicodinámico de las psicosis, y de su explicación y comprensión teórica, esté completo en absoluto. El doctor Hernández ofrece una perspectiva que para nosotros posee un doble interés. En primer lugar, es de los pocos trabajos que desarrollan su explicación desde la práctica de la asistencia integral en salud pública, por lo que también incluye unos magníficos ejemplos clínicos. En segundo, su enfoque es el del psicoanálisis relacional, o muy cercano a él. Por ejemplo, cuando afirma de forma tajante que:

“Puesto que el sufrimiento mental es siempre relacional, las medidas asistenciales para su alivio han de ser siempre relacionales y fundamentarse en una comprensión de los fenómenos relacionales.” (p. 189)    

 

Es sin duda brillante su argumento en contra las versiones más simplistas del modelo médico que se han querido aplicar al malestar psíquico:

 

 “¿Quién puede creer actualmente que la timidez, el tedio, la desesperanza, la envidia, el resentimiento, la incapacidad de amar, el sufrimiento celoso o las inhibiciones o preferencias sexuales son expresión de alguna entidad nosológica orgánica y van a “curarse” con la administración de algún medicamento o tratamiento farmacológico?” (p. 41)

 

Se tiende a minimizar el significado de los contenidos mentales. La cuestión fundamental no es la etiología sino la génesis. No la causa sino cómo se llega a ser neurótico o psicótico. Por otra parte, ante las urgencias diagnósticas en salud mental subraya que no es la primera necesidad ni la más urgente, pues el diagnóstico se va haciendo durante la asistencia, sufriendo con el paciente y entendiendo su sufrimiento.

El psicoanálisis (y la orientación psicodinámica) ha reintroducido la comprensión del enfermo, no sólo psicológica sino total. La asistencia ocupa un papel prioritario frente al tratamiento. Ante la angustia de desintegración, el psicótico se agarra al objeto intermediario o transicional. Para que la institución pueda cumplir ese papel transicional, es necesario un trayecto por sus diferentes estamentos, por el ‘circuito asistencial’.

En la psiquiatría actual se olvida la explicación psicológica a favor de la explicación causal. Pero, como decía Jaspers, lo psíquico surge de los psíquico de una manera comprensible. El atacado se vuelve colérico, el engañado se vuelve desconfiado. Explicación y comprensión, afirma Hernández Espinosa, no son excluyentes sino complementarias. Pensamiento tautológico:

“… pensar que la paciente B delira y alucina porque es esquizofrénica y a la vez que es esquizofrénica porque delira y alucina. Este especial proceso diagnóstico podría dar la impresión de que explica la situación de la paciente, pero, si lo tomáramos como explicación total, nos cerraría el camino de la comprensión.” (p. 71)

Un delirio puede hacerse explicable refiriéndolo a una causa, pero sólo se hará comprensible cuando se relaciones con la biografía del sujeto. Aunque el delirio sea una compensación narcisista no deja de ser una petición de atención y cuidado. Por “narcisismo básico” entiende el mínimamente necesario para mantener el sentido de identidad. El diagnóstico médico suele verse como “nosológico”, y el psicodinámico como más personalizado, evolutivo-biográfico. Hernández Espinosa destaca que son dos enfoques integrables y complementarios. Desde el psicoanálisis se considera la patología como continuum, donde ocupa un lugar específico la patología borderline. como patología transicional, en la que se alternan rápidamente estados neuróticos y estados psicóticos transitorios. Recomiendo la lectura atenta del capítulo VII, sobre los trastornos de la personalidad, sobre todo lo que desarrolla sobre el trastorno borderline.

La diferenciación fundamental en psicopatología es la que se establece entre neurosis y psicosis, basada en el criterio o juicio de realidad. La pérdida de este juicio conlleva la difusión o confusión de los límites del self respecto al otro. Invasión de la parte sana de la personalidad por una parte irracional o arcaica, con funcionamiento de proceso primario, a la que Bion llama “parte psicótica de la personalidad”, para diferenciarla de la parte más racional o neurótica.

Hernández Espinosa se enfrenta a la extendida tesis de que en el psicótico predomina un pensamiento concreto sin capacidad de simbolización:

“¿Es concreto el pensamiento de un psicótico que se siente designado por Dios para redimir el mundo como representante de las fuerzas del bien y perseguido por fuerzas diabólicas que se oponen a su misión divina y que ve por todas partes símbolos que hay que interpretar, a la vez que tiende a usar él mismo un lenguaje simbólico aunque enigmático?” (128).

 

La forma primitiva del pensamiento es la acción y, en consecuencia, aislar el pensamiento como una función mental es un artificio, no piensa el pensamiento sino el hombre vivo. La no diferenciación entre el símbolo y el objeto simbolizado es, según Hernández Espinosa protopensamiento, que no evolucionaría si no se logra una diferenciación entre ambos. Siguiendo un ejemplo tomado de Arieti, una paciente esquizofrénica se creía la Virgen María porque ella también era virgen. Pero, curiosamente, no aplica el mismo razonamiento a las otras mujeres que son vírgenes. Su hipótesis es que el llamado pensamiento concreto del psicótico no es concreto, sino sensorial o pensamiento-acción. Es un pensamiento arcaico que utiliza un simbolismo arcaico.

El simbolismo se forma cuando ya se está cerca de la idea pero todavía no se la ha podido expresar. No como una expresión de lo reprimido, que decía Jones:

“El símbolo es una función mental que diferencia a la vez que asemeja, pero es también una creación. Se le puede considerar como un objeto transicional en cuanto que es una creación de la persona que simboliza y que, a la vez, es algo que no es él, es un objeto “no Yo, pero mío”, una creación personal que permite al self diferenciarse del objeto (no Yo) aunque manteniendo con él una relación de posesión y de control (pero mío) que atenúa y, en cierto modo, pospone el duelo.” (pp. 170-171)

 

Distingue dos grandes tipos de psicóticos: los que se tragan el mundo y los que son tragados por él. Psicosis “centrífugas” y psicosis “centrípetas”. Si la función transicional de la asistencia falla, tenemos la psicosis “retráctil”, la del retraimiento y ensimismamiento, como paralización de los mecanismos proyectivos e introyectivos.

Mi precisión sobre la cercanía al modelo relacional viene de que la (quizá inevitable) utilización de metáforas usuales en el lenguaje psicoanalítico tradicional me pueden hacer dudar de si la intención del autor es una integración plena en dicho enfoque o, más bien, la de mantener una postura intermedia – y evidentemente legítima - con respecto a los enfoque más clásicos, intentando rescatar los aspectos positivos de las diferentes escuelas y aquellas ideas que muchas veces son bastante similares salvo por que están expresadas con otras palabras. Por ejemplo, cuando afirma que la locura sustituye la relación con el mundo externo por la relación con el mundo interno. El mundo interno invade al externo y lo reemplaza: “Las estructuras internas antropomórficas, los “objetos internos”, se han convertido por proyección en estructuras externas y son tratadas como tales, o sea, como ‘objetos externos’ “(p. 36). Yo preferiría decir que en el psicótico no hay propiamente una invasión del mundo externo por el interno sino que es la división interno-externo la que propiamente no se ha llegado a constituir, por lo que la realidad del psicótico será peculiar, en muchos sentidos primitiva, pero predominantemente externa. Fue Fairbairn, autor al que Hernández parece citar con agrado, quien planteó que el mantenimiento de la realidad interna como sistema cerrado es un fenómeno esencialmente psicopatológico. Cuando suponemos la existencia de un estancamiento y de una fuerte resistencia a la influencia de las circunstancias ambientales, tendemos a pensar en un sistema cerrado, casi en algo interno. Pero quizá sería más acertado conceptualizar que el sujeto ha quedado más o menos fijado a unos modos de relación primitivo con sus primeros objetos de referencia, se resiste a entablar nuevas relaciones y las trata igual que si fueran antiguas. La locura no debe considerarse solo desde la rigidez o como una restricción en el campo de acción, también es una perspectiva diferente de lo convencional que a veces permite observar aspectos nuevos o diferentes de la realidad.

Creo identificar la inspiración en Fairbairn cuando leo que las estructuras mentales de la personalidad son personal y filogenéticamente antropomórficas, son relacionales y dialogantes. También comenta que el diálogo interno se establece entre las estructuras mentales antropomórficas (Yo, Ello, Superyó) así como los objetos internos de las relaciones objetales. No son simples imágenes sino seres con los que se habla. Más difícil me resulta aceptar la postura conciliadora respecto al concepto de “narcisismo primario” (capítulo V) que intenta conservar como una forma de nombrar la inicial falta de diferenciación respecto al objeto.

Finalmente, tengo un problema, pero este sólo de tipo terminológico, con el lenguaje utilizado en la página 173 cuando habla de la “disociación” para traducir el splitting inglés (y supongo que la Spaltung del alemán), cuando yo prefiero traducir por “escisión” que es el vocablo más antiguo en psicoanálisis, y el único al que aluden Laplanche y Pontalis en su Diccionario (en francés clivage) . Haciendo esta salvedad – escisión por disociación y viceversa - estoy plenamente de acuerdo con su comentario, y me parece una buena aportación:

“... El modelo de escisión entre el Ello y el Yo es un modelo basado en la represión; el modelo de escisión del falso self es disociativo y se le podría calificar también de modelo disociativo con recubrimiento asfixiante del self auténtico o genuino.